陕西省临床护理联合会

“医路”导航---护士主导的肿瘤患者个案管理实践

发布时间：2026-01-04 17:15    来源：陕西省临床护理联合会    【字体: 大 中 小 】

2024年3月国家癌症中心公布数据显示，2022年我国新增恶性肿瘤病例达482.47万，死亡病例257.42万。面对严峻的肿瘤防控形势，在医疗技术不断进步的同时，也对医疗服务模式提出了更高要求——传统以疾病为中心的治疗方式已难以满足肿瘤患者对连续、整合、个性化照护的需求。

在这一背景下，个案管理（Case Management, CM）作为一种以患者为中心、由个案管理师主导的照护模式，通过整合多学科资源，在控制成本的基础上，为患者提供全程、连续、协调的医疗服务，已成为实现高质量、高效率肿瘤照护的重要策略。

作为三级甲等肿瘤专科医院，陕西省肿瘤医院自2017年起，便开始积极探索个案管理模式，致力于构建从癌症确诊到治疗再到康复的全周期的肿瘤患者全病程管理体系，医生、护士、药师、康复师及心理咨询师等专业团队共同参与提供个性化的医疗支持，全方位关注患者医疗需求，确保每个环节都能提供及时、专业且人性化的关怀。肿瘤个案管理模式实施以来，不仅提高了医疗服务的效率和质量，也增强了患者对医疗服务的信任与满意度。

医院从学历、层级、职称、工作年限等层面严格设置个案管理师遴选条件。目前共有25名个案管理师，其中1名专职，24名兼职，均具有本科及以上学历、N3及以上层级，且在肿瘤专科工作15年以上的工作经历。按照“一病一个案”的专业要求，每位个案管理师均专注于特定病种的全程照护，分别管理乳腺癌、肺癌、胃肠肿瘤等不同癌种的患者。为提升其专业能力，医院所有个案管理师均在国内一流的肿瘤专科医院进行了至少为期3个月的进修，并通过院内门诊跟诊、日常查房、术前谈话等专科实践，以及每年参加不低于5分的个案管理方面的继续教育学习，不断强化专科素养。

医院制定了清晰的个案管理师岗位职责及工作流程。作为链接多学科医疗团队与患者及其家属的关键桥梁，个案管理师全面负责从患者确诊、入案评估，到照护需求分析与资源协调、监测诊疗质量，并提供持续随访与居家指导等一系列工作。其工作流程贯穿确诊期、治疗期、追踪期，确保患者在每一个阶段都能获得持续、个性化的照护支持。在此基础上，医院进一步强化肿瘤个案管理师在多学科诊疗团队中的主导作用，充分发挥个案管理师咨询者、教育者、协调者等多种角色，推动跨专业沟通，确保患者得到全面、专业、持续连贯的照护。

为提升个案照护的系统性与时效性，医院构建了以全病程时间轴为主线的个案管理路径，以患者全病程中需个案管理师介入的时间为主线，清晰界定各阶段介入时机、介入方式、对象、干预等。例如：患者出院前24小时进行面谈，评估患者生理心理症状和社会家庭支持状况；术后出院后48小时通过电话/微信等方式评估患者居家康复情况；所有治疗结束后1月、3月、6月、12月、24月进行电话/微信随访，评估患者生理心理症状，指导社会功能恢复。为实现管理流程的信息化与智能化，医院自主研发了包含16个功能模块的病种个案追踪信息系统，实现肿瘤单病种个案管理的全病程信息化管理。该系统可自动链接病历系统、检查检验系统，自动提醒复诊及随访时间，提高了管理效率。

医院秉持“试点先行、稳步推进”策略，优先选取乳腺癌患者群体开展试点，在积累实践经验后逐步推广至全院所有临床科室，确保模式拓展平稳有序。目前，已拓展至肺癌、胃癌、结直肠癌、宫颈癌、卵巢癌等十个常见癌种。医院也将个案管理模式延伸至肿瘤患者生命终末期患者的照护中。个案管理师在此阶段专注于症状控制、精神心理关怀及社会支持，确保患者在生命最后阶段获得舒适、尊严与个性化的照护。同时，构建了科学、系统的质量评价指标体系，该体系覆盖客观临床指标、患者主观体验、运营成效及长期健康结局等多个维度，实现对个案管理模式实施效果的全方位、多阶段评估。此外，通过持续完善岗位说明书、标准化流程、管理制度及文书模版等配套机制，以保障个案管理模式的规范、高效与可持续发展。

经过多年的探索与实践，陕西省肿瘤医院的个案管理模式为肿瘤患者治疗与康复带来了显著变化；收案患者非计划入院率从17.4%将至至1.15%，并发症发生率由19.19%下降至14.71%；患者平均住院日从5.07天缩短至4.3天，每位患者平均住院费用减少2000元；患者满意率由88.77 %提升至92.33%，随访率达到91.23%，完治率达到98.8%。与此同时，医院也获批2项个案管理研究省科技厅课题，获授1项软件著作权，成功举办肿瘤个案管理核心能力国家级继续教育培训班，肿瘤个案管理模式的经验也在省内多个兄弟医院交流推广。

未来，陕西省肿瘤医院将继续深化个案管理模式的实践，积极响应“十五五”“全周期健康管理”战略要求，进一步扩大肿瘤全职个案管理师队伍规模，提升个案管理师的专业能力，持续推进覆盖筛查、预防、诊疗、治疗、康复、安宁疗护的全流程管理模式，努力实现“一人一个案管理师”的目标，切实提升肿瘤患者全程照护质量与健康结局。